بررسی پرونده حقوقی شرکت بیمه و Grewal v. Echelon Generalدر خصوص پرونده حقوقی، شاکی پرونده، JG، در پی سانحه تصادف در 1 اکتبر 2020 و متقابلا در پی درخواست مزایای تصادف از شرکت بیمه، مزایای بازپروری و درمانی پزشکی تا سقف 3500 دلار برای جراحات جزئی ("MIG") توسط شرکت بیمه پرداخت گردید. لیکن شرکت بیمه از پرداخت مزایای بیشتر در اینخصوص امتناع نموده و دلیل امتناع مزبور را ایجاد جراحات جزیی وارده در اثر تصادف اذعان نمود. در نتیجه پرونده حقوقی مزبور برای حل اختلاف به دادگاه تجدید نظر ("LAT") جهت رسیدگی ارجاع داده شد.موارد مطروحه در دادخواست ارایه شده به دادگاه عبارتند از:الف) آیا جراحات وارده بر شاکی در اثرتصادف مزبور جزئی بوده،ب) آیا شاکی مستحق هر یک از مزایای بازتوانی درمانی و پزشکی از جمله (چهار دوره درمان فیزیوتراپی، یک ارزیابی ارتوپدی و یک ارزیابی از شرایط او در خانه) می باشد.بلافاصله پس از حادثه تصادف، JG به وظایف کاری عادی خود بازگشت و توانست به انجام فعالیت های عادی روزانه خود بپردازد. در طی تقریباً دو سال و نیم پس از حادثه، اگرچه او 16 بار به پزشک خانواده خود، دکتر BN مراجعه کرد، درحالیکه تنها در سه جلسه فقط به وقوع حادثه تصادف و جراحات ناشی از ان نزد دکتر شکایت نمود.او در طی این مدت چند بار درخصوص درد ناشی از تصادف نزد دکتر شکایت نمود. دکتر BN به وی داروی تسکین دهنده درد تجویز کرد و توصیه‌هایی از قبیل ماساژ، گرما، تمرینات ورزشی، تشک سخت و استفاده از بالش نرم را تجویز نمود. همچنین به وی توصیه کرد تا در صورت عدم بهبود علائم تا یک هفته، با دکتر ملاقات بعدی داشته باشد، لیکن وی اقدام به وقت ملاقات بعدی با دکتر در اینخصوص ننمود. دکتر BN جراحات وی را مصدومیت‌های کمری و گردنی و همچنین خستگی عضلانی (مصدومیت‌های کوچک) تشخیص داد، اما هیچ‌وقت به تحقیقات بیشتری از جمله ارجاع JG به یک متخصص اعصاب یا انجام تصویربرداری جهت تشخیص نپرداخت.همچنین، گواهی از کارافتادگی و ناتوانی جسمانی OCF-3 JG که توسط یک متخصص کایروپراکتیک تکمیل شده بود، همچنین تشخیص بر کشیدگی و رگ به رگ شدن داده شد. یک گزارش توسط دکتر Wکه پس از انجام ارزیابی حضوری و بررسی دقیق پرونده‌های پزشکی نوشته شد،وتشخیص مصدومیت‌های گردنی، کمری، سینه‌ای و پایین پا برای LGداده شد.در حال حاضرشخص بیمه‌شده‌ای که آسیب‌های ناشی از تصادف که عمدتاً آسیب‌های جزئی هستند، را متحمل می‌شود، حداکثر 3500 دلار مزایای بازتوانی پزشکی دریافت می کند. «آسیب جزئی» به عنوان یک یا چند اختلال مرتبط با رگ به رگ شدن، کشیدگی و ضربه تعریف می‌شود. کوفتگی، سایش، پارگی یا در رفتگی یک مفصل نیز شامل هرگونه عواقب بالینی مرتبط با چنین آسیبی است.اگر بتوان ثابت کرد که آسیب شخص بیمه شده خارج از حیطه تعریف آسیب جزئی است، می‌توان حداکثر پرداخت برای جراحات جزیی را حذف کرد. با این حال، بار اثبات بر عهده متقاضی است که مدارکی را ارائه دهد که نشان دهد آسیب ناشی از تصادف جزئی نمی باشد.دو نوع شرایط توسط دادگاه به عنوان آسیب های خارج از جراحات جزیی معین شدهالف) درد مزمن با اختلال عملکردی وب) اختلال وآسیب‌های روانیدرد مزمن مفهومی متفاوت از درد مداوم یا متناوب دارد. راهنمای انجمن پزشکی آمریکا برای ارزیابی اختلال دائمی شش معیار را به عنوان ویژگی‌های "عمده" اختلال درد مزمن لیست کرده است. برای تشخیص اختلال درد مزمن، سه مورد از این شش معیار الزامی هستند، و دادگاه راهنمای انجمن پزشکی آمریکا به عنوان یک ابزار تفسیری برای ارزیابی ادعاهای مربوط به درد مزمناز موارد مذکور استفاده کرده است.استفاده از داروهای تجویزی فراتر از مدت زمان توصیه شده ویا سوء استفاده یا وابستگی به داروهای تجویزی یا سایر مواد؛

1. وابستگی بیش از حد به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، مانند همسر یا خانواده؛
2. تضعیف جسمی ثانویه ناشی از عدم استفاده و/ یا اجتناب از فعالیت‌های جسمانی به دلیل درد؛
3. کناره گیری از محیط اجتماعی، از جمله کار، تفریح یا سایر قراردادهای اجتماعی؛
4. ناتوانی در بازیابی جسمی شخص به طور قبل از آسیب ، پس از یک دوره ناتوانی، به طوری که ظرفیت فیزیکی برای پیگیری کار، خانواده یا نیازهای تفریحی کافی نباشد.
5. ایجاد پیامدهای روانی اجتماعی پس از حادثه اولیه، از جمله اضطراب، اجتناب از ترس، افسردگی یا رفتارهای بیماری غیر ارگانیک.

یکی از مواضع حقوقی JG این بود که او از درد مزمن همراه با اختلال عملکردی رنج می برد، و این مورد با تعریف "آسیب جزئی" قابل درک نیست، و بنابراین او باید واجد شرایط برای مزایای بازتوانی بیش از حد 3500 دلار باید باشد.موضع حقوقی مدافع، Echelon این بود که JG دچار رگ به رگ شدن بافت نرم یا کشیدگی ناشی از تصادفات جاده ای شده است، که رگ به رگ شدن و کشیدگی هر دو به وضوح تحت تعریف "آسیب جزئی" ذکر شده اند، و بنابراین او واجد شرایط درمان فراتر از جراحات جزیی نیست.قاضی دادگاه، تصمیم گرفت که LG وظیفه خود را برای اثبات جزئی بودن جراحات انجام نداده است. در نتیجه، او حق دریافت مزایای بازتوانی بیش از 3500 دلار و هیچ یک از مزایای مورد مشاجره را نداشت. دلایل شامل موارد زیر بود.

1. استفاده JG از یک داروی تجویزی برای درد او قابل توجه نبود.
2. با توجه به شواهد، JG بیش از حد به ، همسر یا خانواده خود برای مراقبتهای بهداشتی وابسته نبود. او حتی به پزشک خانواده‌اش گزارش داده بود که برای کار مناسب است، حالش خوب است، خوب می‌خوابد و هیچ مشکلی در راه رفتن ندارد.
3. هیچ مدرکی دال بر عدم شرایط فیزیکی ثانویه یا اجتناب از فعالیت بدنی به دلیل درد وجود نداشت. برعکس، او به وظایف عادی خود بازگشت و قادر به انجام فعالیت های عادی روزانه خود بود (و حتی به دکتر BNاین گزارش را داد).
4. شواهد کمی از تفریح یا تماس های اجتماعی JG وجود داشت، اما قاضی دادگاه به گزارش های خود به دکتر BN استناد نموده که نشان می داد LGکار می کند و پس از تصادف دچار اختلال عملکردی نشده است.
5. با وجود شکایت درد، هیچ مدرکی دال بر یک دوره ناتوانی وجود نداشت.
6. شواهد کافی برای حمایت از استدلال شاکی مبنی بر اینکه وی پس از حادثه دچار عواقب روانی اجتماعی شده است وجود نداشت. فقط یک علامت اضطراب در مدارک پزشکی دکتر BN وجود داشت.

در نتیجه، هنگام مقایسه شواهد پزشکی در مورد با شش معیار در راهنمای انجمن پزشکی امریکا، JG هیچ یک از معیارهای درد مزمن را برآورده نکرد. و از آنجایی که درد مزمن تنها با وجود حداقل سه مورد از معیارها مشخص می شود، دادگاه به این نتیجه رسید که او از درد مزمن رنج نمی برد.علاوه بر این، قاضی دادگاه خاطرنشان کرد که پزشک شاکی درد مزمن را تشخیص نداده و مدارک پزشکی درد مزمن را ذکر نکرده اند.در این مورد، استدلال درد مزمن شاکی ثابت نشد زیرا شواهد کافی برای اثبات این قضیه وجود نداشت.این مورد مواردی را نشان می دهد که می تواند منجر به شکست شکایت مبنی بر درد مزمن فرد بیانجامد، مانند عدم تشخیص سندرم درد مزمن توسط یک پزشک متخصص (به عنوان مثال، یک متخصص درد) و نبود سوابق پزشکی کافی از گزارش درد در طول زمان.